疑难手术专家示范助提升

医疗培训人才队伍渐形成

三方签约分级诊疗成格局

志愿服务送医下乡解民疾

家庭医生上门问诊保健康

    □本报记者　胡巨成本报通讯员　时秀敏刘宏冰

    党的十九大报告明确指出，“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志”，强调要实施健康中国战略，完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。

    作为河南省公立医院综合改革示范县，今年以来，息县在巩固多年医改成效的基础上，坚持以人为本、以民为先，由“以治病为中心”向“以管理健康为中心”转变，从注重“治已病”向注重“治未病”转变，走出一条深化医疗体制改革，以健康扶贫助力精准脱贫的新路。

    12月26日，谈起持续深化医疗体制改革的成功经验，息县县委书记金平坦言，“说一千，道一万，医改的根本目的，是为了群众健康，让他们摆脱疾病困扰，一心一意奔小康。”

    从医联体到医共体：

    分级诊疗显“奇效”

    息县是人口大县、农业大县，也是劳务输出大县，全县108万人，有20多万人外出务工，留守人口结构趋于老龄化，常见病、慢性病高发，因病致贫、因病返贫的问题一度比较突出。

    “过去，县域内医疗机构诊疗技术和服务能力不足，很多病人不得不多花钱辗转到外地人满为患的大医院候诊、等病床。大医院的检查费用、住院费用、来回路费与食宿费用，以及远低于县内医院的医保报销比例，更是加重了老百姓的看病就医负担。”分管全县卫生工作多年的县长级干部吴昊对全县医改情况了然于胸：“经过这么多年的医改探索，这一问题在息县已经得到了较好的解决。”

    据介绍，实施健康扶贫工程以来，息县县域内医疗卫生机构住院病人诊疗量的比例已达总诊疗量的88.73%，县级医院向乡镇卫生院转诊的人数同比增长10.26%。全县因病致贫返贫人数明显减少。

    息县开出了什么药方，“药到病除”？“上联三甲，下共乡村，实现医联医共体下的分级诊疗，药引子就是综合支付。”息县医保基金管理中心主任李煜如是说。

    综合支付就是一改过去的按治疗

    项目收费为在临床路径下按病种分组、按病情分类打包支付。同一种病，政府核定最高治疗费用，患者只需掏医保报销之后的少量自费部分，其余由医保与医院结算。医生不再靠过度检查、过度开药挣“提成”，而是靠节约成本、提高疗效拿奖金。

    一个病种一个价格，一个路径一个标准，老百姓看病明明白白。病种也从2011年的34个扩大到如今的420个，纳入综合支付的病种6年间增长了十数倍，基本涵盖了常见病和多发病，覆盖出院病人由最初的5%提高到现在的县级达78.22%、乡级达98.5%，为医联体间的合作医疗打下了坚实的基础。

    医联体，通俗地讲就是县级医院对上级三甲医院的联合协作。

    息县张陶乡裴寨村群众李洪英不幸罹患宫颈癌，病情危重，按惯例只有外转。但她却最终在息县人民医院成功实施了腹腔镜子宫全切及盆腔淋巴结清扫术，为她主刀的还是我国著名的妇产科专家、武汉大学人民医院教授曹来英。

    这几年，在息县，像李洪英一样幸运的患者不胜枚举。

    2014年5月，息县人民医院与武汉大学人民医院正式签订为期10年的合作协议，武大人民医院帮助息县人民医院提高综合管理能力和医疗技术水平，同时为息县转诊的病人开通绿色通道。病人病情稳定后，经专家评估和病人家属同意，即可转回息县继续治疗，实行双向转诊。

    2016年10月19日，武大人民医院与息县人民医院和息县各乡镇卫生院举行联合签约仪式，推动双方深度合作。

    医联体的建立，最终受益的是老百姓。仅去年10月份以来，武大人民医院就有13个团队29名专家每周至少一天到息县人民医院坐诊，通过点对点的帮扶，把先进的诊疗技术、精细的管理理念、优质的服务意识留下来，形成一支带不走的三级医院医疗队伍，也开展了很多息县医疗史上的第一例手术，进而填补了多个领域的空白。以息县人民医院心血管内科为例，政府投资1000多万元的大型数字造影机去年10月份正式启用以来，已完成心脏介入手术300多例，并于今年3月份成功开展了首例永久性心脏双腔起搏器植入术。

    除此之外，息县县级医院还分别与原广州军区武汉总医院、北京阜外医院、河南省人民医院、河南省胸科医院、省妇儿医院、郑州大学第一附属医院、河南省中医药大学三附院等三甲医院建立了医联体，并将优质医疗资源向乡镇卫生院延伸，构建了上下转诊的绿色通道，形成了基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动、衔接互补的医疗卫生服务体系，大病到医院、小病到基层、康复回社区的就医新格局已经初步形成。全县医疗机构住院病人外转率6年间减少近20%，出现了在外息县人返乡就诊的“就医回流”现象，县域内住院率最高达到89.13%。

    利民改革无止境。2017年，在深入调研的基础上，息县出台了《息县县域医疗服务共同体工作实施方案（试行）》，以开展县域医疗服务共同体为切入点，探索实行医保资金总额预付到医共体，发挥县级公立医院的龙头作用，形成“上联三甲、下共乡村，全县一盘棋，上下一家人”的县域分级诊疗模式。

    “医共体是县级医院对下与乡镇卫生院、村卫生室的资源整合，属于医联体的一种，是息县医改迈出的一大步。”李煜说，“过去医院病人越多，利润就越高，但医共体内资金实行总额打捆预付后，病人越多，支出费用就越高，医疗机构利润空间就越少，相反，病人越少，结余费用就越多，这就要求转变思想观念和服务模式，由过去的以治病为中心转变为以管理群众健康为中心，最终实现让群众治好病、少得病、少住院、少负担。”

    上有医联体，下有医共体，息县医改之路越走越开阔……

    从免押金到“一站式”：

    “5+3保障”治“顽疾”

    息县八里岔乡梅寨村42岁的贫困户周静不幸罹患脑胶质瘤，今年7月在武汉做了大型手术和放疗，但后期一年8次、一次1.3万余元的化疗费用让一家人一筹莫展。在村干部的劝说下，周静住进了息县人民医院肿瘤内科。

    11月20日，刚刚做完又一个周期化疗的周静办理了出院手续，“没想到县里的医院也能做化疗，每次费用还比武汉医院少4000多元，住院‘零押金’，先看病后付费，一个化疗周期我个人只付了400多元！”

    息县在全县公立医院对建档立卡贫困户推行“先看病，后付费”诊疗服务模式。住院期间，定点医院每天向患者提供费用“一日清单”，让患者及时了解医疗费用。出院前2-3天书面告知患者个人预计承担费用，出院时患者只需缴纳个人负担费用，县医保中心提前预拨周转金，医院据实结算。

    众所周知，有着“血癌”之称的白血病治疗费用极高。然而2017年7月，息县杨店乡杨围孜村贫困户王红卫11岁的女儿王蕊却只花了1000多元治疗了白血病。实际上她的医疗费用高达32万余元，各项报销后自付仅1379.4元，背后是息县健康扶贫“5+3保障”带给她实实在在的优惠。

    李煜详细地向记者说，第一道是基本医疗保险，乡镇、县城和县外分别可以报销90%、80%、70%；第二道是大病保险，自己负担符合规定的住院费用超过1.5万元以上的分段给予补偿，一年最高可补偿40万元；第三道是大病补充保险，困难群众住院在基本医疗费、大病医疗费补偿后，个人负担符合规定的费用超过3000元，给予分段再补偿，5万元以上部分按90%补偿，上不封顶；第四道是民政医疗救助，最高可救助2.2万元；第五道是贫困人口医疗保障政府财政补助。“+3”即①是在取消基本医保起付线的基础上再提高五个百分点；②是全年住院合规费用自费部分累计县内超过5000元、县外超过1万元的，由政府兜底；③是建档立卡贫困人员中高血压、糖尿病等慢病签约服务包的费用有医保报90%，财政兜底10%。去年以来，已累计对贫困人口提高报销比例和政府兜底保障补偿1411万余元。

    息县卫计委主任任仲宝谈起健康扶贫新举措如数家珍，实行严格的控费制度，县直医疗单位对贫困人员住院自费部分必须控制在5%以内，乡镇卫生院不允许发生规外费用，超出部分由医疗机构负担。

    “5+3保障”过去需要由患者到医保、民政和有关保险公司等多部门办理，若想这些政策都享受到，至少也需要一周时间，手续繁琐让人望而却步。从今年6月6日起，在“先看病，后付费”的基础上，整合部门资源，对城乡困难群众住院治疗实行“一站式”结算，原来需要多个部门办理的报销手续，简化为在定点医院同一窗口、同一信息平台一站办结。

    “一站式”服务执行之前，因不了解政策或票据缺失，应享受而未享受到保障政策的患者怎么办？联合人社局、民政局、审计局下文，简化手续，逐个筛查，并进行追补。“一站式”结算服务，截至目前已结算（含追补）31910人次，补报费用3982万余元。

    从有病就医到无病问诊：

    政府倾情保健康

    “家庭医生每月都来给俺送药、问诊，服务周到得很！”12月15日，息县关店乡任围孜村村民王志林送走他的“家庭医生”任太学，高兴地告诉记者。“家庭医生”，过去一直是身份和高档生活方式的象征，而今在息县，却走入寻常百姓家。从老百姓到医院看病，到在家享受专家服务，足不出户就能看病就医，这正是息县深化医改、开展城乡居民健康签约服务结出的硕果。

    让老百姓看得起病、看得上病、看得好病，息县每一步都做在了老百姓的心坎上。但怎么能更好地防病、让群众少得病，逐步实现由检查治病向管理健康转变，又成为摆在息县当政者面前的一道民生难题。

    “只要心中装着百姓，就没有解不开的民生难题！”2016年9月，息县正式在全县开展城乡居民健康签约服务工作，让更多的“家庭医生”走入寻常百姓家。

    开展签约服务，息县有基础。早在2010年，息县就开启了政府购买基本公共卫生“服务包”的探索之路。与过去相比，如今的“家庭医生”服务主体更加明确，服务形式和内容都更有针对性，更加充分地体现了基本公共卫生均等化服务和基本医疗的个性化服务，打通了健康服务“最后一公里”。

    基本公共卫生服务重点对0-6岁儿童、孕产妇、老年人、高血压、糖尿病、重性精神病、结核病等慢性病人群进行签约服务。基本医疗服务则针对高血压、糖尿病、重性精神病、结核病四种慢性病提供个性化服务。其中免费的基础包提供规范基本公共卫生服务内容；初级包、中级包和高级包则是根据慢性病患者不同病情，增加不同的诊疗项目和治疗药物，居民可按照自身病情需要进行各种层次的选择。

    “近三年，息县新农合基金结余2亿多元，结余的基金通过多种形式方式反哺给老百姓。‘家庭医生’签约服务就是其中的一种。我们根据签订服务包的级差，医保和公共卫生经费承担180-4865元不等，个人只需要承担20元-540元不等。对建档立卡的贫困户，个人承担的10%也由政府兜底，仅此一项一年就达507万元。”息县卫计委医改办主任杨威介绍。

    为全面摸清全县农村贫困人口患病情况，今年5月份以来，息县卫计委对全县健康档案平台中的因病致贫人口进行再识别再核实，对平台中建档立卡贫困户患有45个重点疾病、48个次重点疾病和26个慢性病的疾病信息，每一户建立一个档案，完善了健康扶贫管理数据库，“为大病集中救治一批”“慢病签约管理一批”“重病政策兜底保障一批”分类救治提供基础数据和决策参考。

    签约了“家庭医生”后，除了一个电话就能享受足不出户就医外，“家庭医生”解决不了的病情，还可以找到上级专家诊疗，与县域医共体和县外医联体上下联动，对患者健康实行全程连续性服务和管理。

    “爱民者，民恒爱之；为民者,民恒为之。”截至今年9月底，全县20.57万户常住居民已签约18.20万户，签约率88.48%，其中，城镇居民签约率62.63%，乡镇居民签约率93.22%，建档立卡贫困人口签约全覆盖。

    “怎么更好地管健康？追根溯源，是要做强县域医疗机构，构建强大的县乡村三级医疗网络，让老百姓就近、方便、少花钱就能看得好病，这才是解决问题的根本途径！”息县人民政府县长赵君峰掷地有声地说。

    创新引领改革，为民彰显力量。近年来，息县在财政困难的情况下，对医疗投入却不惜花大本钱。投资2亿多元新建息县人民医院，投资9000多万元改善县中医院医疗条件，投资3亿元对息县第二人民医院、息县妇幼保健院进行征地扩建，投资700多万元配全补齐乡镇卫生院DR设备，投资1690万元对338个村卫生室分批进行升级改造。

    硬件要硬，软件也要硬起来。结合省政府实施的“369人才工程”计划，息县从“招、引、培、聘、留、管”六个方面出台优惠政策，建立中高级人才引进“绿色通道”和选才、育才、留才机制，实施人才引进和培养战略合作协议，每年拿出500万元作为购买医疗专家服务费用，引进省内外管理和医疗专家团队，从而带动各级医疗机构的管理水平、服务能力和队伍建设得到提升。

    针对当前村医老龄化、低能化等突出问题，息县积极实施医疗卫生补网工程，投资160多万元对现有800多名村医免费进行业务轮训。同时，和信阳职业技术学院签订人才培养培训协议，计划对有志于基层医疗服务的初高中毕业生进行两至三年的临床医学免费订单培养，毕业后到村卫生室服务6年，然后进行考试录用，解决基层卫生室人才短缺的问题。

    “下一步，我们将紧紧围绕‘提高人民健康水平’，加大改革力度，加快攻坚步伐，推动医改从打好基础向提升质量转变、从形成框架向制度和机制建设转变、从试点探索向全面系统推进转变，实现十九大提出的为群众提供全方位全周期健康服务的目标，建设健康息县，让改革红利更加地惠及于民！”谈到未来，金平信心满怀。

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（责任编辑：田哲）